Ce sont une série d’actes ou de prestations nécessitant l’autorisation de l’Assurance Maladie au préalable.
Quels actes et traitements nécessitent l’accord préalable ?
- Les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre de situations de rééducation soumises à un référentiel ou au-delà d’un certain nombre de séances.
- Les traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF).
- Certaines analyses et examens de laboratoire (actes en B : biologie telle que l’analyse d’urine, de sang ou d’autres substances corporelles, les frais d’analyse liés au dépistage du VIH et de l’hépatite C, etc.).
- Certaines prothèses médicales (prothèses oculaires et faciales, orthoprothèses, véhicules pour handicap physique).
- Certains transports sanitaires (transports sur de longues distances (plus de 150 km)), les transports en bateau ou avion, transports en série, et transports liés aux soins d’enfants et adolescents.
Démarche pour obtenir l’accord préalable
Votre médecin ou le praticien délivrant directement l’acte doit vous informer de la nécessité de l’accord préalable et remplir le formulaire de demande d’accord préalable.
Vous devez ensuite envoyer ce formulaire complété à votre Caisse d’Assurance Maladie.
Notez qu’il est obligatoire de joindre la prescription médicale pour les actes et traitements suivis par :
- un auxiliaire médical
- un transporteur sanitaire
- un prestataire d’analyses, d’examens de laboratoire ou de prothèses médicales
À noter : si votre état de santé nécessite une prise en charge d’urgence, le professionnel de santé peut mentionner « Acte d’urgence » sur la demande d’accord préalable.
Réponse de votre Caisse d’Assurance Maladie
- Si accord : après 15 jours sans réponse de votre Caisse d’Assurance Maladie, considérez que votre demande a été acceptée.
- En cas de refus : un courrier vous sera envoyé sous 15 jours avec des indications sur les voies de recours.
Accord préalable pour la masso-kinésithérapie
- Pour les actes soumis à un référentiel
Pour certaines maladies nécessitant de la rééducation, les référentiels validés par la Haute Autorité de Santé définissent combien de séances l’Assurance Maladie remboursera :
| Nombre de séances à partir duquel l’accord préalable est nécessaire | Acte de rééducation |
|---|---|
| À partir de la 11ème séance | Entorse externe récente de la cheville |
| À partir de la 16ème séance | Méniscectomie isolée par arthroscopie |
| À partir de la 26ème séance | Arthroplastie du genou par prothèse totale ou partielle |
| À partir de la 41ème séance | Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou |
| À partir de la 16ème séance | Arthroplastie de hanche par prothèse |
| À partir de la 1ère séance | Libération du nerf médian au canal carpien |
| À partir de la 26ème séance | Fracture de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras |
| À partir de la 31ème séance | Après fracture du coude chez l’adulte avec ou sans luxation, opérée ou non |
| À partir de la 26ème séance | Pour une tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée |
| À partir de la 31ème séance | Fracture non opérée de l’extrémité proximale de l’humérus |
| À partir de la 51ème séance | Chirurgie de la rupture de la coiffe des rotateurs |
| À partir de la 11ème séance | Pour un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique |
| À partir de la 16ème séance | Prise en charge d’une cervicalgie commune |
| À partir de la 16ème séance | Prise en charge d’une lombalgie commune |
À remarquer : Peu de temps avant la fin de la prise en charge, le masseur-kinésithérapeute établit un bilan. Si ce bilan et la discussion avec votre médecin montrent que la continuité des séances est nécessaire, le masseur-kinésithérapeute demandera à l’Assurance maladie une prise en charge financière en ajoutant la prescription et l’explication médicale. Ensuite, un médecin conseil de l’Assurance maladie examinera votre bilan de santé pour prendre la décision finale.
Demande d’accord préalable au-delà de 30 séances
L’accord préalable est indispensable dans ces cas au-delà des séances réglementées :
- Pour toute prescription initiale excédant 30 séances de masso-kinésithérapie.
- Si la poursuite du traitement aboutit à plus de 30 séances de masso-kinésithérapie.
- Si vous avez effectué plus de 30 séances de masso-kinésithérapie pendant les 12 mois précédents, peu importe le motif médical et la nature des actes.
