Mutuelle santé : définition et présentation
Complémentaire, mutuelle, assurance… Ces termes vous sont familiers, mais qu’est-ce qu’une mutuelle santé au juste ? Quel est son rôle et pourquoi est-il crucial d’en posséder une ? L’objectif principal de votre mutuelle est de couvrir partiellement ou totalement les frais de santé (soins dentaires, consultations médicales, appareillage auditif…) qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Explorons en détail son fonctionnement et son importance.
Différence entre mutuelle santé et assurance obligatoire
Pour bien appréhender le système de remboursement des soins en France, il est essentiel de comprendre qu’il existe une assurance obligatoire, communément appelée santé publique ou assurance maladie. C’est une obligation pour tous les travailleurs et se divise en divers régimes selon la catégorie socio-professionnelle (régime général, mutualité sociale agricole…). La sécurité sociale ne couvre pas intégralement les soins. C’est ici que la mutuelle intervient pour offrir un remboursement complémentaire. Donc, qu’est-ce qu’une mutuelle santé ? Il s’agit d’une assurance complémentaire qui va rembourser partiellement ou en totalité ce que la sécurité sociale ne prend pas en charge. La somme qui reste à votre charge après le remboursement par l’assurance maladie obligatoire est connue comme le ticket modérateur.
Fonctionnement de la mutuelle santé
La mutuelle santé, aussi appelée assurance ou complémentaire santé, désigne le même type de contrat. Son rôle est de couvrir une partie ou la totalité des frais non pris en charge par la sécurité sociale. Autrement dit, elle est essentielle pour une couverture optimale de vos frais de santé. Différents organismes offrent des mutuelles santé sur le marché. Quelle est la différence entre eux ? Le tarif de votre contrat d’assurance varie selon :
- Votre âge ;
- Votre situation personnelle et professionnelle ;
- Votre emplacement géographique ;
- Les garanties choisies ;
- Le niveau de remboursement.
Pour comprendre le fonctionnement de la mutuelle santé, il faut maîtriser la méthode de calcul des remboursements. Les garanties de la complémentaire sont exprimées en Euros (forfait) ou en pourcentage, basé sur le remboursement proposé par la sécurité sociale. En bref, plus le pourcentage proposé par l’assurance complémentaire est élevé, mieux vous êtes remboursé, et le prix du contrat sera en conséquence. Les taux de couverture varient de 100 à 500% selon les types de soins.
Exemple : Si vous consultez un spécialiste dont les honoraires sont de 100€, la sécurité sociale rembourse 70% sur une base de 60€ (pour les consultations très complexes, cf liste sur le site de l’Assurance Maladie), soit 42€. Votre mutuelle santé offre un remboursement à 100% pour ce type de soin. Elle remboursera donc la part restante sur 60€, soit 18€. Les dépassements d’honoraires restent à votre charge.
Prise en charge de la mutuelle santé
Bien que les garanties de base soient similaires d’une mutuelle santé à une autre, il existe de significatives différences au niveau des remboursements. Grâce à votre mutuelle santé, vous pouvez compléter les remboursements de base de l’assurance maladie obligatoire et bénéficier également de forfaits complémentaires pour des soins non pris en charge.
Les frais de santé fréquemment couverts par une mutuelle santé incluent :
- Honoraires des consultations et soins médicaux (généralistes, dentistes, pédiatres…) ;
- Honoraires pour médecines douces (ostéopathes par exemple) ;
- Médicaments achetés en pharmacie ;
- Frais d’hospitalisation ;
- Soins dentaires (prothèses, implants…) ;
- Soins optiques (monture, verres, lunettes…) ;
- Appareils auditifs ;
- Frais d’analyse en laboratoire médical ;
- Cures thermales.
Qu’est-ce qu’une bonne mutuelle santé ? C’est variable selon chaque individu. Interrogez-vous sur vos dépenses et vos besoins en santé pour faire le bon choix parmi les divers contrats. Généralement, optez pour le tiers payant pour éviter d’avancer les frais. Le ticket modérateur est ainsi géré directement par votre mutuelle, via des accords avec les professionnels de santé.
Contrat individuel ou collectif, quelle différence pour la mutuelle santé ?
Pour les employés, les entreprises doivent avoir une complémentaire santé. Les contrats sont alors pris en charge à 50% au minimum par l’employeur. Celui-ci peut choisir une assurance santé, à condition qu’elle offre un panier minimum de soins (ticket modérateur complet, forfait hospitalier, remboursement des soins dentaires à 125% de la base de la sécurité sociale, forfait minimum pour l’optique). Cette mutuelle collective est obligatoire pour les salariés, sauf exceptions (contrat individuel en cours, rattachement à la mutuelle du conjoint…).
Un contrat individuel de mutuelle est souscrit directement avec un organisme et demeure facultatif. Un employé ayant déjà une mutuelle collective peut souscrire un contrat individuel additionnel. On parle alors de surcomplémentaire santé. Cette assurance procure un troisième niveau de remboursement, après la sécurité sociale et la première mutuelle. Cela peut s’avérer avantageux pour des frais dentaires ou optiques conséquents.
Exemple : Votre mutuelle rembourse une prothèse dentaire à 100% du tarif de base de la sécurité sociale et votre surcomplémentaire prend 150% en charge. L’assurance maladie rembourse 70%, votre mutuelle complète à 30%, et la surcomplémentaire prend en charge les 50% restants.
Résumé
Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ? C’est une assurance complémentaire payante, qui vous permet de :
- Obtenir un meilleur remboursement de vos soins que l’assurance maladie obligatoire ;
- Bénéficier d’un remboursement pour des soins non couverts par la sécurité sociale (médecines douces par exemple) ;
- Faire vos soins sans avancer les frais grâce au tiers-payant.
