Les consultations médicales peuvent parfois être onéreuses, surtout quand il s’agit de consulter un spécialiste ou de réaliser un examen particulier. Mais comment s’organise la tarification de ces médecins ? La différence entre professionnels conventionnés et non conventionnés fait varier le coût des consultations. Découvrez ici tout ce qu’il y a à savoir sur la notion de convention et ses implications pour vos remboursements.
Les médecins conventionnés : qui sont-ils ?
La principale distinction entre les médecins conventionnés et ceux non conventionnés se situe dans le prix de la consultation ainsi que dans le montant des remboursements. Néanmoins, cette distinction inclut des conditions et modalités techniques qui seront expliquées ici.
Définition
Il est essentiel de comprendre ce que signifie “convention” dans le secteur médical pour évaluer son impact sur les tarifs pratiqués.
D’un côté, nous avons les médecins conventionnés, dont les honoraires sont définis par la convention. Ce cas exclut les “tickets modérateurs”, c’est-à-dire la part restant à payer par le patient après les prises en charge des organismes. Le patient bénéficie ainsi d’une couverture optimale, évitant des frais supplémentaires.
D’un autre côté, vous pourriez consulter des médecins non conventionnés. Dans ce cas, il est fréquent que des suppléments d’honoraires vous soient appliqués, car ces médecins ont le droit de fixer les tarifs souhaités pour leurs soins et consultations.
Enfin, certains professionnels exercent avec un statut de “partiellement conventionné”. Ce sont des médecins qui appliquent les deux types de tarifications. En général, le praticien applique un tarif conventionné certains jours de la semaine, tandis que d’autres jours, des dépassements d’honoraires sont observés.
Comment savoir si mon médecin est conventionné ?
Le statut de “conventionné” ou “non conventionné” est une information publique, permettant ainsi au patient d’anticiper les coûts liés à ses consultations et soins. Il est donc tout à fait possible, lors de la prise de rendez-vous, de se renseigner à ce sujet et aussi de savoir à quel secteur appartient le praticien.
À noter : le site officiel de l’Assurance Maladie propose un annuaire santé listant les professionnels de santé conventionnés ainsi que leur secteur. Cette information vous permet d’anticiper les tarifs pratiqués.
Quel impact sur les remboursements ?
Dû aux tarifs des différents professionnels de santé, il est crucial de se renseigner sur le fonctionnement des remboursements pour déterminer le montant éventuel à votre charge.
Le fonctionnement du remboursement
Nous vous expliquons quelques précisions concernant le remboursement, ses particularités et modalités. Habituellement, une consultation chez un médecin conventionné bénéficie d’un taux de remboursement de 70%, avec une déduction obligatoire d’un forfait de 1 euro. Les 30% restants du coût de la consultation sont généralement couverts par votre mutuelle, si vous en avez une.
Il est important de souligner qu’il existe des situations où l’Assurance Maladie couvre à 100%. Notamment :
- Les femmes enceintes à plus de 6 mois de grossesse
- Les personnes atteintes d’une Affection de Longue Durée (ALD)
- Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou de l’Aide Médicale d’État (AME)
Des couvertures variables
La distinction entre consultation avec un médecin conventionné et non conventionné réside dans des tarifs variables, ces derniers n’encadrant pas leurs prix de la même façon. Avec des suppléments d’honoraires souvent élevés, même si fixés avec “tact et mesure” pour le secteur 2, le reste à charge pour le patient peut demeurer significatif.
Comprendre la notion de secteur
Quand on parle des professionnels de santé et de leur tarification, il est indispensable d’évoquer la notion de “secteur”. Cela dicte la tarification à laquelle vous vous exposez pour une consultation, qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste.
Le secteur 1
Pour un remboursement optimal de la consultation, il est conseillé de choisir un médecin conventionné secteur 1. Celui-ci pratique un tarif conventionnel, garantissant un remboursement optimal qui couvre entièrement, grâce à la Sécurité sociale et votre mutuelle.
Attention cependant, des cas particuliers existent pour lesquels des dépassements d’honoraires peuvent être pratiqués. Cela inclut des consultations hors parcours de santé (sans ordonnance) ou en dehors des heures de visites, pour lesquels le patient bénéficie d’une prise en charge moins complète.
Le secteur 2
Même s’ils appliquent des tarifs conformes à la convention, les praticiens du secteur 2 peuvent fixer librement leurs honoraires. Ceux-ci doivent respecter des tarifs avec « tact et mesure », mais cela reste à la charge du patient et doit être anticipé.
Le secteur 2 présente une subtilité avec l’adhésion à l’Optam, un paramètre influençant vos remboursements. Les médecins conventionnés non adhérents à l’Optam peuvent appliquer des suppléments à leur convenance. Ainsi, consulter un médecin du secteur 2 sans adhésion à l’Optam expose à des tarifs élevés et peu couverts.
Le secteur 3
Enfin, parmi les différences entre les médecins conventionnés et non conventionnés, on trouve les professionnels du secteur 3. Ceux-ci ne suivent pas la convention médicale et fixent librement leurs tarifs ; c’est ce qu’on appelle des “tarifs d’autorité”. Dans ce cas, les remboursements sont moindres.
À noter cependant que toutes les consultations concernant les patients atteints d’affections de longue durée, les femmes enceintes au-delà de 6 mois de grossesse et les bénéficiaires de l’AME ou de la CSS seront entièrement couvertes par l’Assurance Maladie, y compris pour les praticiens du secteur 3.
Les différences entre médecins conventionnés et non conventionnés se trouvent principalement dans les tarifs appliqués, notamment les éventuels suppléments d’honoraires. Etant donné que ces derniers impactent directement votre capacité à être remboursé pour une consultation ou un soin, il est essentiel de vous informer à l’avance.
