Durant un séjour dans un établissement de santé, l’assurance maladie couvre partiellement les frais d’hospitalisation. Cependant, il vous incombe de fournir les documents nécessaires pour initier ce remboursement.
Le choix de l’établissement de santé
En dehors des urgences, lorsque vous devez recevoir des soins, il vous appartient de choisir un établissement, qu’il soit public ou privé, qui correspond à vos besoins.
Vous pouvez solliciter les conseils de votre médecin traitant pour être orienté en fonction de votre pathologie et de la qualité des soins fournis par l’établissement choisi.
Il est également crucial de vous renseigner sur les tarifs pratiqués. En effet, un établissement public ou privé conventionné bénéficiera d’une meilleure prise en charge par l’assurance maladie qu’un établissement non conventionné générant des dépassements d’honoraires.
Si vous optez pour une clinique privée non conventionnée, vous devrez intégrer au budget la totalité des frais de clinique, sachant que l’assurance maladie prendra en charge 80 % des frais de séjour et honoraires médicaux selon les tarifs en vigueur.
Les documents à fournir dès votre arrivée à l’hôpital
Pour bénéficier de la prise en charge par l’assurance maladie, il est requis de fournir les documents suivants au service administratif de l’établissement :
- Votre carte Vitale et attestation de droits
- Une attestation de complémentaire santé ou des droits à la CMU complémentaire
- En cas d’hospitalisation pour un accident du travail ou une maladie professionnelle, la feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle délivrée par votre employeur ou l’assurance maladie
Dans l’incapacité de fournir ces documents, vous pourrez présenter d’autres justificatifs selon votre situation :
- Un titre de pension de retraite, d’invalidité ou rente d’incapacité permanente
- Pour les salariés : le dernier bulletin de salaire
- Pour les demandeurs d’emploi : la dernière attestation de versement d’allocation chômage
- Pour les ressortissants européens, de l’EEE ou de Suisse : votre carte européenne d’assurance maladie (CEAM)
- Pour les ressortissants d’autres pays : la prise en charge par votre organisme de sécurité sociale
À ne pas oublier !
Votre carnet de santé, carte de groupe sanguin, résultats d’examens et courriers médicaux peuvent être utiles durant l’hospitalisation.
Le bulletin de situation ou d’hospitalisation
Ce document est établi lors de votre enregistrement à l’hôpital. Il est remis par le bureau des admissions et fait office d’arrêt de travail, permettant de calculer vos indemnités journalières par l’assurance maladie.
Pour déclencher les remboursements, il doit être envoyé dans les 48 heures suivant l’hospitalisation :
- À votre caisse d’assurance maladie
- À votre employeur ou au Pôle emploi si vous êtes au chômage
Si votre état de santé ne le permet pas, l’établissement de santé peut se charger de l’envoi du bulletin de situation.
Le bon de sortie
À la fin de votre séjour, un bon de sortie vous est remis, marquant la fin de votre arrêt de travail. Il doit être envoyé rapidement à votre caisse d’assurance maladie.
Si nécessaire, votre médecin traitant ou hospitalier peut prescrire un nouvel arrêt de travail, à transmettre sous 48 heures à votre caisse d’assurance maladie et à votre employeur ou au Pôle emploi.
Les frais de séjour
Les frais de séjour incluent les frais d’hébergement et entretien (forfait journalier) ainsi que les frais « généraux » d’hospitalisation (médicaments, analyses…).
- Le forfait hospitalier ou journalier :
Il couvre les frais d’hôtellerie et de restauration de votre séjour dans un établissement de santé, appliqué pour tout séjour de plus de 24 heures.
Le forfait journalier est de 18 € par jour en hôpital ou clinique et de 13,50 € en service psychiatrique. À savoir : ces frais ne sont pas couverts par l’assurance maladie, renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.
Cas d’exonération :
- Femmes enceintes hospitalisées durant les quatre derniers mois de grossesse ou pour l’accouchement et douze jours après
- Personnes bénéficiant de la CMU complémentaire ou de l’aide médicale de l’état
- Nouveaux-nés hospitalisés dans les trente jours suivant la naissance
- Hospitalisation due à un accident de travail ou maladie professionnelle
- Hospitalisation à domicile
- Bénéficiaires du régime Alsace-Moselle
- Enfants handicapés de moins de 20 ans en établissement d’éducation spéciale ou professionnelle
- Titulaires d’une pension militaire
- Les frais d’hospitalisation
Les frais d’hospitalisation varient en fonction du diagnostic, âge et pathologies associées, incluant frais médicaux, médicaments, analyses, radiographies, prothèses, rémunération du personnel et médecins (uniquement pour l’hôpital public).
Les remboursements par la sécurité sociale
Pour un établissement conventionné, la sécurité sociale rembourse 80 % des frais d’hospitalisation.
Ce qui reste à votre charge peut être pris en charge par une complémentaire santé. L’assurance maladie rembourse également une partie des frais de soins réalisés avant ou après une hospitalisation : 70 % pour une consultation chez un anesthésiste et 60 % pour une séance de rééducation postopératoire.
Ce qui reste à votre charge
- Le ticket modérateur, soit 20 % des frais d’hospitalisation
- Le forfait journalier
- Frais supplémentaires liés à votre confort (chambre individuelle, téléphone, télévision, wifi)
- Les dépassements d’honoraires médicaux
Les cas de prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie (cela n’inclut pas le forfait journalier et les frais de confort personnel qui restent à votre charge)
- Prise en charge à 100 % après le trentième jour d’hospitalisation
- Hospitalisation pendant les quatre derniers mois de grossesse, pour l’accouchement, et douze jours après
- Pour un nouveau-né, hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance
- Hospitalisation suite à un accident de travail ou maladie professionnelle
- En cas d’affection de longue durée
- Enfant mineur victime de sévices sexuels
- Personnes recevant une rente pour un accident de travail (taux d’incapacité d’au moins 66,66 %)
- Personnes bénéficiant d’une pension d’invalidité ou militaire
- Régime Alsace-Moselle
- Bénéficiaires de la couverture maladie universelle ou aide médicale de l’état
L’hospitalisation à domicile
L’hospitalisation à domicile permet d’être hospitalisé chez soi. Elle peut être demandée par le médecin hospitalier ou traitant, sous réserve de l’accord du médecin coordinateur du service HAD, et prévoit un projet thérapeutique élaboré par l’équipe médicale.
Quels types de soins permet une HAD ?
L’hospitalisation à domicile permet des soins ponctuels, de réadaptation domiciliaire ou des soins palliatifs.
Conditions d’éligibilité pour l’HAD :
- Résidence dans une zone couverte par une structure d’hospitalisation à domicile
- Conditions de logement favorables à l’HAD
La demande d’HAD
Avec votre consentement et/ou celui de votre famille, votre médecin traitant ou hospitalier peut demander une HAD. L’accord du médecin coordinateur HAD est nécessaire pour la mise en place du programme de soins.
Les remboursements par la sécurité sociale
L’assurance maladie couvre 80 % des frais d’hospitalisation sauf en cas de prise en charge à 100 % dans un cadre d’hospitalisation ordinaire.
Vous pouvez être dispensé d’avance de frais dans le cadre de l’HAD pour :
- Honoraires des médecins traitants et spécialisés
- Frais liés aux médicaments
- Actes de laboratoires d’analyses biologiques
- Honoraires des professionnels paramédicaux, sous condition de convention
- Transport en ambulance
- Hospitalisation de jour
- Matériel médical
- Matériel spécifique (lit médicalisé, fauteuil de repos…)
- Matériel et accessoires à usage unique
