En cas d’hospitalisation, la Sécurité sociale impose au patient de régler certains frais, variables selon le type d’admission.
Par conséquent, le coût du forfait journalier hospitalier (contribution aux dépenses de l’hôpital), les frais du ticket modérateur, les dépassements d’honoraires médicaux peuvent différer et certaines dépenses peuvent soit s’ajouter soit être exemptées.
1. Admission aux urgences pour des soins externes non programmés dans les disciplines : médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO)
Si le passage aux urgences n’entraîne pas de suite une hospitalisation, le patient doit s’acquitter de la totalité ou d’une partie des soins externes, qu’il possède ou non la carte vitale et/ou une carte complémentaire pour bénéficier du tiers payant. D’autres frais peuvent inclure notamment le forfait « Accueil et Traitement des Urgences » (ATU). Ce montant de 25,28 € couvre les dépenses reliées à l’accueil et le traitement des patients.
A savoir : Le montant du forfait ATU de 25,28 € est remboursé par la Sécurité sociale à 80 % de sa base, soit un remboursement de 20,22 €. Le reste à charge s’élève à 5,06 €.
En ce qui concerne le forfait « petit matériel » (FFM) de 19,05 €, il est remboursé par la Sécurité sociale à hauteur de 65 % de la base fixée, soit 12,38 €. Le reste à charge du patient est alors de 6,67 €.
Des majorations sont possibles pour les actes réalisés durant les jours fériés, de nuit ou durant le week-end. Par exemple, il y a un coût de majoration de 35 € pour un acte de nuit, en sus d’une consultation tarifée à 23 €. Outre cela, une charge de 19,05 € pour le forfait « petit matériel » (FFM) s’applique aux établissements non autorisés à des activités d’accueil et traitement des urgences, pour couvrir les matériels utilisés lors de la petite chirurgie ou l’immobilisation.
Pour l’entrée aux urgences, les patients ne paient pas de dépassements d’honoraires (conformément à l’arrêté du 3 février 2005 – Article 1.4.4), que ce soit dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée.
2. Admission pour soins non suivis d’hospitalisation nécessitant un secteur opératoire
Pour les admissions nécessitant « des ressources pour la réalisation d’actes impliquant l’utilisation d’un secteur opératoire ou l’observation du patient en milieu hospitalier », quatre sortes de forfait « Sécurité et Environnement » (SE) s’appliquent selon la pathologie :
| SE 1 | 75,77 € | Actes d’endoscopie sans anesthésie générale ou locorégionale nécessitant un secteur opératoire, tels les échographies-doppler du cœur et vaisseaux, tests d’effort cardiaques, etc. |
| SE 2 | 60,61 € | Actes sans anesthésie générale ou locorégionale utilisant un secteur opératoire, comme les petites chirurgies dermatologiques. |
| SE 3 | 40,41 € | Actes nécessitant observation du patient en milieu hospitalier, tels que des amniocentèses, certaines infiltrations. |
| SE 4 | 20,20 € | Actes similaires à SE 3. |
Les frais à votre charge
- Le ticket modérateur, soit 20 % des forfaits et honoraires ou, le cas échéant, le ticket modérateur forfaitaire de 18 € pour les actes dont le coût est au moins 120 € (classification commune des actes médicaux) ou dont le coefficient atteint ou dépasse 60 (nomenclature générale des actes professionnels).
- Les dépassements d’honoraires ne sont pas systématiquement facturés pour ce type d’admission dans les hôpitaux publics mais le sont dans les cliniques privées conventionnées, tout en respectant la situation financière de l’assuré. Sont pris en compte également la réputation du praticien, la complexité et le temps consacré à l’acte, ainsi que les tarifs moyens pratiqués localement pour des prestations identiques.
3. Admission en hospitalisation à temps partiel (jour, nuit) ou chirurgie ambulatoire (moins de 24 heures) pour : Médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO), soins de suite et réadaptation (SSR) et psychiatrie.
Des dépassements d’honoraires peuvent survenir dans les établissements privés ou dans certaines parties des établissements publics où l’on pratique en secteur privé, particulièrement pour les actes de chirurgie et d’anesthésie.
A savoir : Les dépassements d’honoraires sont souvent 2 à 3 fois plus importants dans le secteur privé des établissements publics par rapport aux cliniques privées.
Les frais à votre charge dans les établissements publics incluent :
- Le ticket modérateur, soit 20 % du coût journalier incluant frais de structure et honoraires.
- Le ticket modérateur forfaitaire (TMF) à 18 €.
- Les frais personnels (télévision, téléphone) et les frais pour l’accompagnateur (repas, lit, etc.).
Dans les établissements privés, les frais à votre charge incluent :
- Pour Médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO) : le ticket modérateur est défini selon un Groupe Homogène de Séjour (GHS) selon le patient et sa pathologie.
- Pour soins de suite et réadaptation (SSR) et psychiatrie : le ticket modérateur se fixe sur 20 % du coût journalier, intégrant frais de structure et honoraires.
- Le ticket modérateur forfaitaire (TMF) de 18 €.
- Les frais personnels (télévision, téléphone) et pour un accompagnateur (repas, lit, etc.).
- Le forfait ambulatoire
- Les possibles dépassements d’honoraires
A savoir : Les assurances complémentaires ne couvrent habituellement pas les frais personnels et ceux d’accompagnement. Toutefois, elles prennent en charge, au moins, le ticket modérateur et le ticket modérateur forfaitaire.
4. Admission dans un établissement de santé en MCOO, SSR et psychiatrie pour hospitalisation complète (moins de 24 heures)
Les tarifs sont comparables à ceux d’une admission à temps partiel pour une hospitalisation complète. Cependant, dans les établissements publics ou privés, il faut aussi considérer :
- Un forfait journalier de 18 € en médecine chirurgicale obstétrique et odontologie, soins de suite et réadaptation (SSR).
- Un forfait journalier de 13,50 € en psychiatrie.
Ce forfait journalier couvre les frais d’hébergement (chauffage, entretien des équipements…) et les frais de «hôtellerie» comme les repas.
Les exonérations du forfait journalier : ce dernier est levé pour les femmes enceintes (dès le 6ème mois de grossesse), ceux bénéficiant de la CMU complémentaire ou l’Aide Médicale de l’Etat, et pour hospitalisations liées à un accident du travail ou une maladie professionnelle…
→ Le prix pour une chambre particulière s’applique à ceux qui souhaitent un cadre plus confortable (avec chambre individuelle, repas et boissons pour accompagnants, etc.). Un supplément journalier se greffe au coût de la discipline concernée par le séjour. Le patient doit être informé du coût et recevoir une facture précise des prestations.
Une compréhension détaillée des remboursements par les complémentaires :
- Pour éviter l’avance de frais avec l’établissement de santé grâce au tiers-payant, présentez votre carte complémentaire en plus de votre carte vitale.
- Habituellement, les complémentaires remboursent directement les frais de structure. Mais, les professionnels de santé facturent souvent les dépassements directement au patient. Si la complémentaire avance les frais, envoyez l’avis des sommes, l’attestation de paiement ou le bordereau de facturation acquitté.
A savoir : En SSR et psychiatrie, le forfait journalier et la chambre particulière peuvent connaître des limitations annuelles de prise en charge. Certains contrats d’assurance peuvent également exclure ces disciplines.
