Les mystères des termes et acronymes de l’assurance santé sont dévoilés. Grâce à des définitions simples, comprenez les expressions fréquemment utilisées dans ce domaine.
A
ACOSS : Agence centrale des organismes de sécurité sociale
ACS : Aide pour l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
ALD : Affection longue durée
AME: Aide médicale de l’État
AMM : Autorisation de mise sur le marché des médicaments attribuée par l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) en France, ou par l’agence européenne des médicaments (EMA) au niveau européen suite à l’évaluation de la qualité, sécurité, et efficacité du médicament.
ANI: Accord national interprofessionnel
Assistance 24h/24 : En cas d’accident, de maladie ou d’hospitalisation, le service d’assistance 24h/24 offre divers avantages tels que le transport à l’hôpital, l’envoi de médicaments, la recherche d’un médecin urgentiste, la garde d’enfants ou le transfert de personnes dépendantes…
ATU: Forfait accueil et traitement des urgences
Automédication: L’automédication se pratique lorsqu’une personne choisit un médicament, avec ou sans avis du pharmacien, pour traiter une condition ou un symptôme qu’il a identifié lui-même, en dehors d’une prescription médicale. Cette pratique permet d’agir rapidement et d’éviter une aggravation.
Ayant-droit: Personne liée à l’assuré social par parenté qui peut bénéficier de remboursements médicaux par l’assurance maladie ou de prestations d’une complémentaire santé souscrite par l’adhérent (conjoint, partenaire, enfants…). Synonyme : bénéficiaire
B
BR: Base de remboursement utilisée par l’assurance maladie pour calculer le montant des indemnités du bénéficiaire. Par exemple, pour une consultation chez le médecin traitant, la base de remboursement est de 23 €.
C
CAF: Caisses d’allocation familiale
CARSAT: Caisse d’assurance retraite et de la santé au travail
CCAS: Centre communal d’action sociale
CEAM: Carte européenne d’assurance maladie
CGSS: Caisses générales de sécurité sociale
Chambre particulière: Hébergement individuel en milieu hospitalier non couvert par l’assurance maladie dont le coût varie selon l’établissement.
Chirurgie réfractive: Techniques chirurgicales pour corriger les déficiences visuelles (myopie, astigmatisme, hypermétropie).
CMU: Couverture maladie universelle
CMU-C: Couverture maladie universelle complémentaire
CNAF: Caisse nationale des allocations familiales
CNAM: Caisse nationale d’assurance maladie
CNAMTS: Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés
CNAV: Caisse nationale d’assurance vieillesse
Complémentaire santé: Aussi appelée mutuelle santé ou assurance santé, elle complète les risques pris en charge par le régime obligatoire de sécurité sociale. Divers acteurs tels que les institutions de prévoyance, les mutuelles et les sociétés d’assurances peuvent proposer une complémentaire santé.
Contrat collectif: Contrat d’assurance complémentaire souscrit par un employeur au bénéfice de ses employés et de leurs ayants-droits. Synonyme : contrat groupe
Contrat responsable: Institués par l’assurance maladie pour inciter à suivre le parcours de soins, ces contrats doivent respecter certaines obligations de couverture.
Cotisation sécurité sociale: Somme payée par les assurés sociaux pour accéder aux prestations de la sécurité sociale. Par exemple, une somme forfaitaire est exigée des étudiants à chaque rentrée universitaire.
CPAM: Caisse primaire d’assurance maladie
CRAM: Caisse régionale d’assurance maladie
CRDS: Contribution au remboursement de la dette sociale
CTV: Comité technique des vaccinations, comité permanent de la sécurité sanitaire du Haut conseil de la santé publique (HCSP)
D
Décompte de remboursement: Relevé des remboursements obtenus de la sécurité sociale pour une dépense de santé. Ce document précise les détails des transactions vers votre compte ainsi que les montants remboursés aux praticiens pour les services rendus.
Délais de carence: Période après l’inscription à une mutuelle durant laquelle certaines garanties ne s’appliquent pas, d’où l’absence de remboursement des prestations.
Dépassement d’honoraires: Prix contrevenant au tarif de convention de la sécurité sociale, potentiellement compensé par votre mutuelle si le médecin est consulté dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Dossier médical personnel (DMP): Dossier informatisé sécurisé accessible aux bénéficiaires de l’assurance maladie. Il facilite le partage d’informations vitales pour la coordination des soins médicaux et le suivi (résultats de biologie, radiologie, rapports d’hospitalisation…).
DRESS: Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.
E
EMA: Agence européenne des médicaments délivrant des autorisations de mise sur le marché (AMM) à l’échelle européenne.
F
FFM: Forfait « petit matériel »
FFSA: Fédération française des sociétés d’assurances
Forfait: Montant de remboursement, en euros, d’une mutuelle ou assurance santé sur certains frais médicaux.
Forfait 18 euros: Contribution financière de l’assuré sur les actes médicaux coûteux. Synonyme : participation forfaitaire de 18 €
Forfait hospitalier: Contribution journalière pour l’hébergement hospitalier non couvert par la sécurité sociale. Synonyme : Forfait journalier
Frais de séjour: Ils incluent l’hébergement (forfait journalier) et les frais hospitaliers généraux (médicaments, analyses…).
Frais réels: Montant total des frais engagés. Certaines garanties prennent en charge la totalité des frais engagés par l’assuré.
Franchise médicale: Montant déduit des remboursements de l’assurance maladie pour les médicaments, actes paramédicaux, et transports sanitaires, plafonné à 50 € par an.
FSE: La feuille de soins électronique garantit un traitement rapide par la CPAM, réduisant ainsi les délais de remboursement par rapport au format papier.
G
GEMA: Groupement des entreprises mutuelles d’assurances
GHS: Groupe homogène de séjour
H
HAD: Hospitalisation à domicile
HAS: Haute autorité de santé
HCSP: Haut conseil de la santé publique
Honoraires médicaux: Rémunération des professionnels de santé
I
Inlays et onlays: Techniques alternatives au plombage permettant de reconstruire une dent sans l’infiltration.
L
LMDE: La mutuelle des étudiants
LPP: Liste des produits et prestations remboursables par l’assurance maladie, souvent concernant les dispositifs médicaux.
M
Maladie professionnelle: Conséquence d’une exposition à un risque dans le contexte professionnel.
MCOO: Médecine chirurgie obstétrique odontologie
Médecin conventionné: Médecin adhérant à une convention nationale en appliquant des tarifs nationaux négociés.
Médecin correspondant: Médecin référé par le médecin traitant pour avis médical ou soins spécialisés.
Médecin direct: Service téléphonique permettant de consulter un médecin pour des conseils de santé.
Médecin non conventionné: Médecins ne suivant pas la convention nationale, proposant des tarifs libres.
Médecin traitant: Déclaration à l’assurance maladie d’un médecin désigné pour coordonner les soins dans le cadre du parcours de soins.
MNEF: Mutuelle nationale des étudiants de France
MSA: Mutualité sociale agricole
Mutuelle: Organisme non lucratif régi par le code de la mutualité financé par les cotisations des membres, couvrant diverses assurances de personnes.
N
NGAP: Nomenclature générale des actes professionnels
NIR: Numéro d’inscription au répertoire, identifiant sur la carte Vitale.
O
Option de coordination: Les médecins souscrivant s’engagent à des tarifs opposables pour les actes cliniques, avec plafond de dépassement d’honoraires à 15% pour les actes techniques.
P
Parcours de soins coordonnés: Le remboursement des consultations est conditionné au respect de ce parcours par l’assurance maladie, faute de quoi, le reste à charge de l’assuré n’est pas couvert par la complémentaire santé.
Parodontologie: Spécialisation en traitements parodontaux pour traiter les infections bactériennes qui détruisent les tissus de soutien dentaire.
Participation forfaitaire de 1 euro: Chaque consultation ou acte médical est sujet à ce coût laissé à la charge de l’assuré. Synonyme : Franchise de 1 euro
PASS: Plafond annuel de la sécurité sociale
Plateforme conseil santé: Service pour poser des questions à des conseillers en ligne, qui vous guideront sur les remboursements, les pathologies, ou sur le choix des professionnels de santé.
PMSS: Plafond mensuel de la sécurité sociale
Protection juridique santé: Service de certaines complémentaires santé qui offre des conseils rapides et concrets sur les droits en cas de litige, via assistance téléphonique par des juristes.
Protection sociale: Assure une assistance financière aux individus face aux événements de vie onéreux. Comprend quatre domaines de risques : santé, vieillesse, famille, emploi.
R
Régime obligatoire: Tout résident français est affilié à un régime obligatoire, selon sa situation personnelle. Ces régimes comprennent le régime général, le régime des travailleurs indépendants, le régime agricole, et le régime Alsace-Moselle.
Reste à charge: Montant non remboursé par l’assurance maladie, y compris le ticket modérateur et les participations forfaitaires.
ROR (vaccin): Rougeole oreillons rubéole
RSI: Issu en 2006 de la fusion des caisses de protection sociale pour les chefs d’entreprise, cette entité gère la protection sociale obligatoire de millions d’indépendants et leurs ayants-droits.
RSSE: Régime de sécurité sociale étudiant
S
SAM: Sociétés d’assurances mutuelles
SE: Forfaits « sécurité et environnement »
Secteur 1 et 2: Secteur d’exercice des médecins, avec des tarifs selon le secteur, que l’assurance maladie utilise pour base des remboursements.
SMER: Sociétés mutualistes étudiantes régionales
SMR: Service médical rendu
SSR: Soins de suite et de réadaptation
Soins externes: Soins et actes médicaux réalisés à l’hôpital ou en clinique.
Système SESAM-vitale: Système sécurisé de transactions électroniques entre professionnels de santé et l’assurance maladie, utilisant la carte Vitale pour dématérialiser les feuilles de soins.
T
TA: Tarif d’autorité
Tarif de convention: Base de remboursement appliquée par la sécurité sociale.
TC: Tarif de convention. Synonymes : tarif conventionnel ou tarif conventionné
TFR: Tarif forfaitaire de responsabilité
Ticket modérateur (TM): Somme restant à la charge de l’assuré, après remboursement sécurité sociale.
Tiers payant: Service annulant l’avance des frais pris en charge par le régime obligatoire et la complémentaire santé. Si remboursé à 100%, le patient ne paye rien au praticien acceptant ce mode de paiement.
TMF: Ticket modérateur forfaitaire
TNS: Travailleurs non salariés
TPN: Tarif de première nécessité
TR: Tarif de responsabilité
TSS: Tarif spécial solidarité
U
UCANSS: Union des caisses nationales de sécurité sociale
UNEF: Union nationale des étudiants de France
V
VSL: Véhicule sanitaire léger
