La plupart des complémentaires santé aujourd’hui sont qualifiées de « responsables et solidaires » en raison des obligations réglementaires imposées par l’Assurance Maladie.
Cela implique l’instauration de contrats « responsables » pour l’assuré, ce qui signifie que le montant de la cotisation n’est pas déterminé en fonction de l’état de santé des personnes couvertes. De ce fait, les mutuelles n’ont plus la possibilité de recueillir des informations de type médical (le questionnaire de santé est interdit).
Les contrats responsables ont été mis en place pour accompagner la démarche du parcours de soins établie par la Sécurité sociale, ayant pour objectif de responsabiliser aussi bien les patients que les complémentaires santé. Pour être valides, ces contrats doivent répondre à certaines obligations. Ainsi, le contrat responsable prévoit la couverture de :
- Au moins 30 % du tarif des consultations chez le médecin traitant ainsi que celles effectuées sur sa prescription (prise en charge du ticket modérateur sur les consultations)
- Au moins 30 % du tarif de base pour le calcul des prestations d’assurance maladie concernant les médicaments, à l’exception de ceux traitant de troubles bénins ou ayant un service médical faible, ainsi que des spécialités homéopathiques prescrites dans le cadre du parcours de soins (ticket modérateur pour les médicaments à vignettes blanches prescrits dans ce cadre).
- Au moins 35 % concernant les frais d’analyses ou de laboratoire prescrits dans le cadre du parcours de soins
- La participation de l’assuré (montant du ticket modérateur) sur au moins deux prestations de prévention prioritaires, établies par un arrêté ministériel.
Cependant, le contrat responsable ne doit pas couvrir :
- La participation forfaitaire de 1 € pour chaque acte ou consultation effectué par un médecin ou dans un établissement de santé, ainsi que pour tout acte de biologie médicale (tels que prises de sang, analyses…).
- Les franchises médicales sur les médicaments prescrits (0,50 € par boîte), les actes paramédicaux (0,50 € par acte), et les transports sanitaires (2 € par transport).
- La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il ne respecte pas le parcours de soins, c’est-à-dire, s’il n’a pas désigné de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription. Le contrat responsable ne couvre pas non plus les dépassements d’honoraires pour les actes cliniques et techniques effectués par un spécialiste sans prescription préalable du médecin traitant.
