En fonction de votre âge, de vos antécédents médicaux et de vos éventuelles pathologies, certaines dépenses de santé s’avèrent inévitables au cours de votre vie. Bien que la Sécurité sociale prenne en charge une partie de ces frais, d’autres prestations particulièrement coûteuses ne sont pas remboursées. Ces exceptions concernent notamment les dépassements d’honoraires, les frais d’hospitalisation, ainsi que les soins dentaires, optiques et auditifs.
C’est pourquoi il est fortement conseillé de souscrire à une mutuelle, qui vous garantit un second niveau de couverture pour un meilleur remboursement. Cependant, certaines complémentaires santé imposent un délai de carence lors de la souscription. Mais de quoi s’agit-il exactement ? Quelle est sa durée ?
Qu’est-ce que le délai de carence ?
Le délai de carence désigne une période pendant laquelle l’organisme de mutuelle ne rembourse pas vos soins, lesquels restent à votre charge.
Définition
Imposé par de nombreuses mutuelles présentes sur le marché, le délai de carence constitue une mesure de protection pour l’assureur. Face aux nombreux abus de certains adhérents, il est devenu nécessaire de surveiller les souscriptions. En effet, de nombreux individus ont pu souscrire un contrat en prévision de dépenses de santé importantes imminentes, dans le but de se faire rembourser rapidement. Durant le délai de carence, dont la durée varie selon les organismes, vos frais de santé demeurent à votre charge. Notons que certaines mutuelles n’appliquent pas de délai de carence, mais réduisent le remboursement, imposant alors une restriction temporaire de la couverture.
Les garanties concernées
En général, les mutuelles appliquant un délai de carence proposent également les meilleures garanties et des taux de remboursement élevés. Certains soins engendrent des dépenses particulièrement élevées, marquées par ce délai d’attente :
- Les soins dentaires (orthodontie, implants, prothèses).
- Les soins optiques (dispositifs de correction).
- Les soins hospitaliers, sauf en cas d’urgence.
- Les soins liés à la maternité.
- Les soins auditifs (prothèses, appareillages).
Si vous envisagez de bénéficier de ces soins et que vous prévoyez de souscrire un nouveau contrat de mutuelle, il est conseillé de bien vous renseigner auparavant. Autrement, vous risquez de devoir régler des frais très élevés.
Délai de carence d’une mutuelle santé : des durées variables
La durée du délai de carence varie d’un organisme à l’autre et peut également différer selon les soins requis. En général, plus les frais associés à ces soins sont élevés, plus le délai de carence risque d’être long. Voici le délai moyen appliqué par la majorité des complémentaires santé :
- Entre 1 et 3 mois : dépassements d’honoraires (consultations et soins pratiqués par des médecins spécialistes) et frais d’hospitalisation.
- Environ 3 mois : dispositifs de correction optique.
- Entre 6 mois et 1 an : soins dentaires.
- 9 mois : frais de grossesse et maternité.
- Environ 1 an : frais auditifs.
Le délai de carence peut donc s’avérer particulièrement long, ce qui représente un frein à la réalisation de vos soins. Si ces derniers s’avèrent urgents et prévus dans les mois à venir, il est crucial de vérifier ce paramètre avant toute souscription.
Comment s’applique le délai de carence ? Cas concret
Pour mieux comprendre le délai de carence et son application, prenons un exemple concret. Si vous souscrivez un nouveau contrat le 15 mai, vous pourrez bénéficier dès le 16 mai du remboursement de vos consultations chez le médecin généraliste et de certains médicaments. Cependant, vous devrez attendre :
- Jusqu’au 15 juin ou au 15 août pour vos frais d’hospitalisation.
- Jusqu’au 15 août pour le remboursement de frais optiques.
- Jusqu’au 15 novembre ou au 15 mai de l’année suivante pour vos soins dentaires.
- Jusqu’au 15 février de l’année suivante pour les frais liés à la maternité.
- Jusqu’au 15 mai de l’année suivante pour les soins auditifs.
Peu importe le type de soin que vous recevez, si le délai de carence n’est pas écoulé, vous devrez vous arranger avec la prise en charge de l’Assurance Maladie et assumer le reste par vous-même. Toutefois, certaines situations exceptionnelles (accidents, urgences) peuvent remettre en cause ces délais, notamment en cas d’hospitalisation.
Comment éviter le délai de carence ?
L’application d’un délai de carence représente une contrainte pour les assurés et un frein à leur adhésion. Néanmoins, il existe des solutions pour réduire ou éviter cette période d’attente.
Opter pour une mutuelle qui n’en applique pas
Depuis 2016, la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) impose aux entreprises de proposer une mutuelle collective à leurs salariés et de souscrire un contrat responsable et solidaire. Cette mutuelle doit offrir une couverture minimale et respecter plusieurs mesures :
- Proposer un panier de soins minimum.
- Plafonner les remboursements des dépassements d’honoraires.
- Exclure le remboursement des franchises médicales, des consultations hors parcours de soins et de la participation forfaitaire de la Sécurité sociale.
- Interdire les délais de carence.
Respecter ces règles permet à l’employeur de bénéficier d’exonérations sociales et fiscales. Grâce à la mutuelle d’entreprise, les salariés ne sont donc pas soumis à des délais de carence et reçoivent leurs remboursements immédiatement. Si vous n’êtes pas salarié, recherchez une mutuelle sans carence.
Obtenir une réduction ou une suppression du délai
Il n’est pas rare qu’au cours de l’année, les mutuelles proposent des offres de souscription exceptionnelles, permettant de bénéficier d’un délai de carence réduit. En cas de changement de mutuelle, vous pouvez aussi négocier la réduction, voire l’annulation de ce délai dans certaines situations :
- Votre nouveau contrat de mutuelle inclut des garanties similaires ou inférieures à celles de votre ancien contrat.
- Vous disposez d’un certificat de radiation indiquant que vous avez résilié votre ancien contrat moins de 2 ou 3 mois avant votre nouvelle adhésion.
Si le délai de carence d’une mutuelle santé peut représenter un obstacle, il est aussi signe de bonnes garanties. Autant que possible, anticipez vos soins et souscrivez au bon moment votre contrat !
