Choisir une bonne mutuelle nécessite d’identifier clairement ses besoins en santé et de savoir interpréter les tableaux de garanties des différentes mutuelles.
Les garanties sont souvent présentées différemment. Différents sigles sont employés, les intitulés des postes de santé varient, et les remboursements peuvent être indiqués soit en taux de remboursement, soit sous forme de forfaits. Le poste optique est généralement présenté en euros.
Voici les éléments importants à examiner :
1. Décryptez les sigles du dictionnaire de l’assurance santé
Les garanties des mutuelles peuvent s’exprimer :
- en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS)
- en pourcentage des tarifs (tarifs de convention, de responsabilité…)
- en euros
- en pourcentage de PMSS et PASS
- PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale
- PASS : Plafond annuel de la Sécurité sociale
Exemples de sigles fréquemment employés :
- BR : Base de remboursement
- TC : Tarif de convention
- BRSS : Base de Remboursement Sécurité sociale
- FR : Frais réel
- RO : Régime obligatoire
- TM : ticket modérateur
2. Commencez par déterminer si le remboursement s’effectue en complément du remboursement de la Sécurité sociale ou s’il l’intègre
La complémentaire santé vise à compléter les remboursements des régimes obligatoires (Sécurité sociale, AMEXA, TNS, Alsace-Moselle). Les remboursements s’effectuent selon une base de remboursement (ou tarif de convention) déterminée par les professionnels de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie pour chaque acte. Cette base est utilisée par chaque régime obligatoire pour déterminer la part remboursée et celle restant à votre charge.
Par conséquent, les mutuelles peuvent choisir de présenter leurs niveaux de remboursement de deux manières : soit en complément des prestations de la Sécurité sociale, soit avec inclusion des prestations de la Sécurité sociale. Dans ce cas, le remboursement affiché inclut déjà les prestations de la Sécurité sociale.
Pour connaître les taux de remboursements de votre régime obligatoire, consultez l’article sur « les taux de remboursement ».
3. Comprendre les différentes manières de présenter un poste et les soins qu’il regroupe
Les principaux postes incluent :
- Le poste « Soins courants », aussi désigné « Maladie », « Frais médicaux » ou « Soins de ville », comprend généralement les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste (professionnels de santé conventionnés), les analyses médicales, l’imagerie médicale, et les soins des auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapie, orthophonie).
- Le poste « Pharmacie » pourrait s’intégrer dans les soins courants, mais peut également être séparé. Il détaille les types de vignettes prises en charge (bleue, blanche, orange) et éventuellement les médicaments non remboursés et l’automédication (sans ordonnance).
- Le poste « Hospitalisation » englobe les frais de séjour, les honoraires des professionnels de santé, les transports sanitaires couverts par la Sécurité sociale, et parfois la chambre particulière durant une hospitalisation.
- Le poste « Dentaire » concerne les soins (détartrage, traitement d’une carie…), les prothèses dentaires, l’orthodontie, et parfois certaines prestations non remboursées par la Sécurité sociale comme les implants dentaires et la parodontologie.
- Le poste « Optique » inclut les dépenses pour lunettes (monture + verres), lentilles de contact, et éventuellement la chirurgie oculaire, comme l’opération de la myopie au laser.
D’autres postes tels que « Prothèses médicales » aussi appelées « Appareillage » (incluant par exemple les prothèses auditives), ou des postes comme « Prévention », « Prévoyance », « Médecine douce », ainsi que « Cure thermale », viennent compléter les postes précédents.
Des soin comme l’ostéopathie, la chiropractie, la réflexologie, les séances de psychologie, sophrologie, ou encore l’automédication et les vaccins prescrits mais non pris en charge par le régime de base, peuvent se regrouper sous le poste « Prévention » ou « Médecine douce », ou faire l’objet d’un « pack optionnel ».
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