Complémentaire, mutuelle, assurance… Ces mots reviennent souvent, mais concrètement, qu’est-ce qu’une mutuelle santé? Quel est son rôle et pourquoi est-elle essentielle? L’objectif de votre mutuelle est de couvrir une partie ou la totalité des dépenses de santé (soins dentaires, consultations médicales, appareils auditifs…) qui ne sont pas remboursées par la sécurité sociale. Examinons en détail son fonctionnement et son utilité.
Différence entre mutuelle santé et assurance obligatoire
Pour bien saisir le système de remboursement des soins en France, il est important de comprendre qu’il existe une assurance obligatoire, connue sous le nom de sécurité sociale ou assurance maladie. Cette assurance est imposée à tous les travailleurs et est subdivisée en différents régimes selon la catégorie socioprofessionnelle (régime général, mutualité sociale agricole…). La sécurité sociale ne couvre pas tous les soins. Lorsque des remboursements supplémentaires sont nécessaires, la mutuelle joue alors son rôle. Donc, qu’est-ce qu’une mutuelle santé? C’est une assurance complémentaire qui vous rembourse partiellement ou totalement ce que la sécurité sociale ne prend pas en charge. Le montant restant après remboursement par l’assurance maladie obligatoire est appelé le ticket modérateur.
Fonctionnement de la mutuelle santé
Une mutuelle santé, communément appelée assurance santé ou complémentaire santé, désigne le même type de contrat. Elle couvre une partie ou la totalité des frais non remboursés par la sécurité sociale. Ainsi, elle est cruciale pour avoir une couverture adéquate de vos frais de santé. Il existe de nombreux organismes sur le marché qui proposent des mutuelles santé. Mais comment différencier une complémentaire d’une autre? Le coût de votre contrat d’assurance dépend de :
- Votre âge
- Votre situation personnelle et professionnelle
- Votre emplacement géographique
- Les garanties choisies
- Le niveau de remboursement
Pour bien comprendre le fonctionnement de la mutuelle santé, il est d’abord nécessaire de savoir comment sont calculés les remboursements. Notez que les garanties proposées par la complémentaire sont définies en euros (forfait) ou en pourcentage. Ce pourcentage est basé sur le remboursement prévu par la sécurité sociale. Bref, plus le pourcentage proposé par l’assurance complémentaire est élevé, plus vous serez remboursé, et donc le prix du contrat sera plus cher. Les niveaux de couverture varient de 100 à 500% selon les soins.
Exemple : vous consultez un spécialiste avec des honoraires de 100€. La sécurité sociale rembourse 70% sur une base de 60€ (pour les consultations très complexes, cf liste sur le site de l’assurance maladie), soit 42€. Votre mutuelle santé offre un remboursement de 100% pour ce type de soin. Elle rembourse donc l’écart sur les 60€, soit 18€. Les dépassements d’honoraires demeurent à votre charge.
Prises en charge par la mutuelle santé
Bien que les garanties de base des mutuelles santé soient généralement similaires, il existe des variations significatives en termes de niveaux de remboursement. Votre mutuelle santé augmente donc les remboursements de base de l’assurance maladie obligatoire et propose également des forfaits complémentaires pour couvrir les soins non pris en charge.
Les prestations et services suivants comptent parmi les frais de santé les plus communs remboursés par une mutuelle santé :
- Honoraires des consultations et soins médicaux (médecins généralistes, dentistes, pédiatres…)
- Honoraires des consultations pour médecines douces (ostéopathes par exemple)
- Médicaments achetés en pharmacie
- Frais d’hospitalisation
- Soins dentaires (prothèses dentaires, implants…)
- Soins optiques (monture, verres, lunettes…)
- Appareils auditifs
- Frais d’analyse en laboratoire médical
- Cures thermales
Qu’est-ce qu’une bonne mutuelle santé ? Cela dépend de chaque individu. En effet, vous devez évaluer vos frais et dépenses de santé les plus fréquents pour bien choisir parmi les différents contrats. Quoi qu’il en soit, l’option du tiers payant est fortement conseillée. Cela évite de payer à l’avance les dépenses. La mutuelle prend directement en charge le ticket modérateur grâce à des conventions avec les professionnels de santé.
Contrat individuel ou collectif de mutuelle santé
Pour les salariés, l’entreprise doit souscrire une complémentaire santé. Dans ce cadre, les contrats doivent être couverts à au moins 50% par l’employeur. Ce dernier a la liberté de sélectionner l’assurance santé de son choix, à condition de proposer un panier minimum de soins (intégralité du ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, soins dentaires à hauteur de 125% de la base de remboursement de la sécurité sociale, forfait minimum pour l’optique). Cette mutuelle collective est obligatoire pour les employés de l’entreprise, sauf exceptions (contrat individuel en cours, adhésion à la mutuelle familiale du conjoint…).
On parle de contrat individuel de mutuelle lorsqu’il est signé directement avec un organisme. Dans ce cas, l’assurance est facultative. Rien n’empêche un salarié bénéficiant déjà d’une mutuelle collective de souscrire, en plus, un contrat individuel. C’est alors une surcomplémentaire santé. Cette couverture propose un troisième niveau de remboursement, qui intervient après la sécurité sociale et la première mutuelle. Cette solution pourrait être intéressante pour des dépenses dentaires ou optiques importantes, par exemple.
Exemple : votre mutuelle rembourse les soins pour une prothèse dentaire à 100% du tarif de base de la sécurité sociale et votre surcomplémentaire prend en charge à 150%. L’assurance maladie rembourse 70% du montant. Votre mutuelle complète à hauteur de 30% et la surcomplémentaire vous octroie le remboursement des 50% supplémentaires.
En résumé
Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ? C’est une assurance complémentaire, payante, qui vous permet de :
- Obtenir un meilleur remboursement de vos frais et soins de santé par rapport à l’assurance maladie obligatoire ;
- Bénéficier d’un remboursement pour les frais et soins non pris en charge par la sécurité sociale (comme la médecine douce) ;
- Effectuer vos soins sans avancer les frais, grâce au tiers payant.
Souscrivez plusieurs devis et comparez les mutuelles avant de vous décider.
