La mission d’une complémentaire santé est de couvrir en totalité ou en partie les frais médicaux qui restent à votre charge après les remboursements des systèmes de santé obligatoires.
(Sécurité sociale, AMEXA, TNS, Alsace-Moselle).
Le but de la complémentaire santé est de rembourser, en tout ou en partie, le ticket modérateur (la partie non prise en charge par l’Assurance Maladie) qu’il soit lié à une affection, un incident ou une grossesse. Certaines complémentaires peuvent également inclure des services non couverts par l’Assurance Maladie, tels que les médecines douces (ostéopathie, shiatsu, sophrologie, réflexologie…), les implants dentaires, certains médicaments ou les vaccins pour les voyages à l’étranger. Des services additionnels sont également proposés (prévention, suivi personnalisé, assistance…).
Une complémentaire santé individuelle reste facultative, sauf dans le cas des contrats collectifs négociés par les entreprises, lesquels sont généralement obligatoires pour les employés.
quels sont vos remboursements avec une complémentaire santé ?
La complémentaire santé complète ainsi les remboursements effectués par l’Assurance Maladie.
Pour chaque soin de santé (actes médicaux, médicaments, appareillages…), l’Assurance Maladie fixe un taux de remboursement (qui varie) basé sur une base de remboursement (définie par accord entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie). Pour une séance chez votre médecin traitant, la base est établie à 23 € (tarif conventionné), avec un taux de 70 %. Cela signifie donc une prise en charge de 16,10 € par la Sécurité sociale.
Cependant, il faut retirer à ce montant les frais de franchise qui s’élèvent à 1 € pour une consultation chez le généraliste, car la Sécurité sociale n’inclut pas dans sa prise en charge les montants des franchises ni les participations forfaitaires.
Exemple de couverture par une complémentaire pour une séance chez un médecin généraliste (secteur 1) avec un tarif conventionné de 23 €
La base de remboursement est souvent inférieure aux dépenses réelles engagées. Par exemple, pour des couronnes dentaires, la base de remboursement par l’Assurance Maladie est fixée à 107,50 €, mais le coût minimal chez un dentiste est de 600 €. Ceci est également applicable pour les prothèses auditives et les lunettes.
La différence entre cette base de remboursement et le remboursement de la Sécurité sociale représente le ticket modérateur. C’est cette partie-là que la complémentaire prend en charge. Certaines mutuelles couvrent également les dépassements d’honoraires.
Pour une meilleure compréhension, le schéma ci-dessous résume les divers remboursements ainsi que le montant restant à la charge de l’assuré.
