Le ticket modérateur représente la somme que l’assuré social doit payer après le remboursement de la Sécurité sociale (Tarif de convention – RSS). Ce montant s’applique à tous les soins et médicaments couverts par la Sécurité sociale.
En plus du ticket modérateur, une participation forfaitaire de 1 € est ajoutée pour toutes les consultations ou actes médicaux, ainsi qu’une franchise médicale de 0,50 € pour chaque boîte de médicaments (ou unité de conditionnement), 0,50 € par acte paramédical et 2 € par transport sanitaire. Cela constitue le reste à charge total pour l’assuré.
À noter : Le montant du ticket modérateur peut être couvert par la complémentaire santé du patient, mais la franchise reste toujours à sa charge.
Le montant du ticket modérateur peut différer en fonction :
- Du type de médecin
- Du type de risque (maladie, maternité, accident du travail)
- Du type et du lieu de consultation
- Du statut du patient (assuré ordinaire, assuré avec une ALD, assuré recevant une pension d’invalidité)
- Du régime du patient (régime particulier Alsace Moselle)
- Attention : Le montant du ticket modérateur peut être majoré si le parcours de soins n’est pas respecté.
Exemple : pour une consultation de 23 € chez un médecin généraliste du secteur 1
- Dans le cadre du parcours de soins :
- Tarif de convention (TC) = 23 €
- Remboursement Sécurité sociale (RSS) (70%) = – 16,10 €
- Ticket modérateur (TC – RSS) = – 6,90 €
- Participation forfaitaire (non couverte par la Sécurité sociale) = + 1 €
- Reste à charge = 7,90 €
* Lors du remboursement de la Sécurité sociale, le montant réellement remboursé ne tient pas compte du coût de la franchise.
–> Le montant du ticket modérateur après remboursement de la Sécurité sociale s’élève donc à 6,90 €. Le reste à charge pour le patient sera donc de 6,90 € + 1 € de participation forfaitaire.
- Hors du parcours de soins
- Tarif de convention (TC) = 23 €
- Remboursement Sécurité sociale (RSS) (30%) = – 6,90 €
- Ticket modérateur (TC – RSS) = – 16,10 €
- Franchise (non couverte par la Sécurité sociale) = + 1 €
- Reste à charge = 17,10 €
* Lors du remboursement de la Sécurité sociale, le montant réellement remboursé ne tient pas compte du coût de la franchise.
–> Le montant du ticket modérateur après remboursement de la Sécurité sociale s’élève donc à 16,10 €. Le reste à charge pour le patient sera donc de 16,10 € + 1 € de participation forfaitaire.
Attention : Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie.
À noter : Le tiers payant permet de ne pas avancer la part couverte par l’Assurance Maladie. Dans ce cas, seul le ticket modérateur reste à votre charge.
