Une ALD désigne une maladie qui, en raison de sa gravité ou de sa nature chronique, nécessite un traitement prolongé et coûteux.
La Sécurité sociale offre une prise en charge complète, basée sur le tarif de remboursement, pour les soins liés à cette maladie, et dans certains cas, une exonération du ticket modérateur.
Types d’affections longue durée donnant droit à une exonération du ticket modérateur :
- L’ALD doit figurer sur une liste élaborée par le ministre de la Santé (ALD 30): (Article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, mise à jour par le décret n°2011-77 du 19 janvier 2011)
- accident vasculaire cérébral invalidant
- insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
- bilharziose compliquée
- insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
- diabète de type 1 et diabète de type 2
- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
- hémoglobinopathies, hémolyses chroniques constitutionnelles et acquises sévères
- hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
- hypertension artérielle sévère
- maladie coronarienne
- insuffisance respiratoire chronique grave
- maladie d’Alzheimer et autres démences
- maladie de Parkinson
- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
- mucoviscidose
- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
- paraplégie
- vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
- polyarthrite rhumatoïde évolutive
- affections psychiatriques de longue durée
- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
- sclérose en plaques
- scoliose idiopathique structurale évolutive
- spondylarthrite grave
- suites de transplantation d’organe
- tuberculose active, lèpre
- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique
- D’autres ALD (ALD 31) doivent satisfaire certains critères : cela concerne des maladies graves, évolutives ou invalidantes nécessitant un traitement anticipé de plus de 6 mois et une thérapeutique coûteuse (par exemples : embolie pulmonaire à répétition, dégénérescence maculaire, asthme…).
- Les pathologies invalidantes (ALD 32) impliquant un traitement prévisible de plus de 6 mois et une thérapeutique onéreuse (comme dans le cas d’une personne aveugle avec des problèmes de mobilité après une fracture de la hanche).
Affection longue durée sans droit à exonération du ticket modérateur
Il s’agit des affections nécessitant un arrêt de travail et des soins durant plus de six mois sans exonération du ticket modérateur.
Dans ce cas, l’Assurance Maladie ne couvre pas le ticket modérateur et les soins sont remboursés aux taux habituels.
Quelques exemples d’ALD sans exonération :
- Hypertension artérielle (même en mono-thérapie)
- Hypothyroïdie
- Arthrose
- Hypercholestérolémie
- Douleurs articulaires
- Acné
- Migraines
Reconnaissance de l’affection longue durée avec le protocole de soins
Le protocole de soins représente une demande de prise en charge complète, rédigée par votre médecin traitant pour les soins et traitements requis pour votre maladie. Quand le diagnostic est confirmé, le médecin transmet le document au médecin conseil de la Caisse d’Assurance Maladie pour validation.
Si la demande est approuvée, une attestation d’avis favorable est envoyée au médecin sous 15 jours. Vous devrez alors mettre à jour votre carte Vitale.
En cas de refus, vous pouvez contester la décision auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie.
Ce protocole informe sur les soins couverts à 100% et identifie les médecins et paramédicaux qui effectueront votre suivi dans le parcours de soins coordonnés.
Il favorise aussi une meilleure coordination entre tous les intervenants médicaux.
Point sur le cancer
La gestion d’une maladie comporte diverses charges : traitements coûteux, hospitalisation, etc. Les remboursements par la Sécurité Sociale varient selon le type de cancer :
- Cancer du col de l’utérus : le vaccin pour les jeunes filles (jusqu’à 19 ans) coûte 130 euros par injection (trois sont nécessaires) et est remboursé à 65% par l’Assurance Maladie. En prévention, le frottis est pris en charge à 65% par la Sécurité Sociale, et complété par votre mutuelle si celle-ci le permet ;
- Cancer du poumon : reconnu comme une affection longue durée, il est couvert à 100% par l’Assurance Maladie ;
- Cancer de la peau : remboursement au cas par cas. Les décisions personnalisées sont issues de concertations pluridisciplinaires avec divers médecins spécialistes.
- Cancer de la prostate : reconnu ALD et remboursé à 100% par la Sécurité Sociale, sauf dépassements d’honoraires et frais de transport, sauf prescription contraire du médecin.
- Cancer du sein : la mammographie préventive (50-74 ans) et les implants mammaires sont remboursés par la Sécurité Sociale sur prescription. Les échographies sont remboursées à 70% du tarif conventionné.
Durée de validité du protocole de soins
Une durée est fixée par le médecin conseil de l’Assurance Maladie. Votre médecin traitant doit actualiser votre demande selon l’évolution de votre état de santé.
A savoir : Un médecin autre que votre médecin traitant peut établir le protocole de soins, notamment en cas d’urgence. Dans ce cas, la prise en charge est valable pour 6 mois, renouvelable auprès de votre médecin traitant.
Engagement du protocole de soins
Vous vous engagez à :
- Respecter les prescriptions médicales, y compris pour les analyses biologiques et les visites médicales.
- Présenter le protocole aux médecins participant à votre suivi ALD
- Participer aux contrôles et visites médicales organisées par l’Assurance Maladie
- Vous tenir informé des soins et traitements remboursés à 100% selon le tarif de la Sécurité Sociale.
Détails du protocole :
Le protocole spécifie :
- Les soins et traitements admissibles à la couverture et au suivi de la maladie
- Les soins remboursés à 100% par la Sécurité sociale
- Les soins remboursés selon les taux habituels par la Sécurité sociale
- Les professionnels de santé impliqués dans votre traitement, consultation directe sans passer par le médecin traitant (parcours de soins coordonnés)
Il comporte trois volets : un pour votre médecin, un pour le médecin conseil de l’Assurance Maladie et un pour vous. Vous devrez faire signer ce dernier par chaque médecin consulté pour être remboursé à 100% des soins.
L’ordonnance bizone
Cet outil distingue, en deux parties, les médicaments et examens pris en charge à 100% pour l’ALD et ceux pris en charge aux taux classiques pour d’autres maladies.
A savoir : Une prise en charge à 100 % implique un remboursement basé sur un tarif de l’Assurance Maladie, et non sur le coût réel.
La feuille de soins
Pour les soins ALD, certaines zones doivent être complétées sur votre feuille de soins :
- La case « Acte conforme au protocole ALD », que votre médecin doit cocher après avoir consulté votre protocole.
- La case « Accès direct spécifique » lorsque vous consultez un spécialiste indiqué dans votre protocole, sans passer par votre médecin traitant.
- La ligne « Nom et prénom du médecin traitant », si le médecin consulté n’est pas votre médecin traitant mais sa spécialité figure sur le protocole.
Pour les autres soins non ALD, le ticket modérateur n’est pas exonéré. Votre médecin cochera alors la case « Non » sur la ligne « Exonération du ticket modérateur ».
Qu’est-ce qui n’est pas couvert à 100% dans une ALD ?
- Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé
- La différence de tarif des dispositifs médicaux entre le prix du fournisseur et le tarif remboursé par l’Assurance Maladie
- La participation forfaitaire d’un euro
- La franchise médicale
- Le forfait hospitalier
- Les actes et prestations non remboursables
A savoir : La Haute Autorité de Santé (HAS) présente sur son site des recommandations concernant les soins et traitements prescrits, précisant ce qui est remboursé ou non.
