Lorsqu’on prévoit un séjour en maison de retraite, les frais de santé et les remboursements deviennent alors des considérations majeures. En complément de l’Assurance maladie, une mutuelle santé appropriée peut aider à réduire le reste à charge, qui peut souvent être élevé pour ce type d’hébergement. Découvrez pourquoi souscrire une mutuelle en maison de retraite est essentiel, et comment bénéficier d’une prise en charge optimale.
Qu’est-ce qu’un Ehpad ?
Un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) est une structure conçue pour accueillir des personnes âgées nécessitant une aide quotidienne pour les tâches journalières ou des soins médicaux spécifiques. Contrairement aux résidences seniors, adaptées aux personnes âgées autonomes, les Ehpad fournissent un accompagnement médicalisé.
Les Ehpad se caractérisent principalement par les éléments suivants :
- Ils répondent aux besoins des personnes âgées dépendantes, c’est-à-dire celles qui ne peuvent plus vivre seules sans assistance.
- Ces établissements assurent une prise en charge globale incluant l’hébergement, la restauration, ainsi que des soins médicaux et paramédicaux.
- Les frais d’hébergement en Ehpad varient en fonction de l’établissement, de la localisation et du niveau de dépendance du résident.
Un Ehpad médicalisé accueille les résidents nécessitant des soins réguliers. Ces soins dispensés souvent sur place sont adaptés aux pathologies liées au vieillissement, comme les troubles cognitifs ou les maladies chroniques.
Quels sont les soins pratiqués dans un Ehpad ?
Les soins en Ehpad sont divisés en deux grandes catégories, en fonction des besoins des résidents :
- Soins médicaux et paramédicaux fournis par l’établissement : un personnel médical, composé d’infirmiers, d’aides-soignants, et de médecins, assure un suivi régulier. Les soins incluent la gestion des traitements médicamenteux, la surveillance des maladies chroniques, et des actes paramédicaux comme la kinésithérapie ou l’accompagnement psychologique.
- Soins médicaux et paramédicaux non couverts par l’établissement : certains besoins spécifiques nécessitent de voir un professionnel à l’extérieur de l’établissement, tel un ophtalmologiste ou un dermatologue. Ces soins doivent être financés par le résident, souvent avec l’aide d’une mutuelle.
La diversité des soins disponibles garantit une prise en charge complète pour les personnes âgées dépendantes mais peut générer des coûts supplémentaires importants.
Quels sont les coûts des soins médicaux en Ehpad ?
Les coûts des soins en Ehpad se divisent entre frais collectifs inclus dans les tarifs de l’établissement et frais médicaux individuels.
1. Les coûts médicaux collectifs :
Ces frais, inclus dans le tarif « soins », couvrent :
- les services fournis par le personnel médical interne (infirmiers, aides-soignants) ;
- la gestion des traitements courants, tels que la prise de médicaments.
Ils sont partiellement couverts par l’Assurance maladie, mais une mutuelle peut compléter le remboursement pour diminuer le reste à charge.
2. Les frais médicaux personnels :
Ces frais incluent :
- les consultations externes avec des spécialistes, comme les rendez-vous chez un cardiologue ou un dentiste ;
- l’achat de médicaments ou d’équipements spécifiques (déambulateurs, fauteuils roulants) ;
- les éventuels dépassements d’honoraires lors des consultations ;
Estimations des coûts :
- le tarif médian pour un hébergement en Ehpad est d’environ 2 000 € par mois en France ;
- les frais médicaux personnels peuvent représenter plusieurs centaines d’euros supplémentaires chaque mois, selon l’état de santé du résident.
Assurance maladie : quel remboursement en Ehpad ?
La Sécurité sociale couvre une partie des frais médicaux en Ehpad, mais elle ne prend pas en charge les frais d’hébergement.
1. Soins médicaux collectifs :
Les frais inclus dans le tarif « soins » de l’établissement sont remboursés à hauteur de 70 % du tarif conventionnel, avec une déduction de 2 € pour participation forfaitaire.
2. Consultations externes :
Les consultations externes effectuées hors Ehpad, comme chez un spécialiste, sont remboursées selon les règles habituelles :
- 70 % pour une consultation chez un médecin conventionné de secteur 1, avec une déduction de 2 € pour participation forfaitaire ;
- une prise en charge moindre en cas de dépassements d’honoraires ou si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté.
3. Médicaments :
Le remboursement des médicaments dépend de leur classification :
- 100 % pour les médicaments essentiels, avec une déduction de 1 € par boîte pour franchise médicale ;
- 65 % ou 30 % pour les médicaments jugés moins prioritaires, avec une déduction de 1 € par boîte pour franchise médicale ;
- aucun remboursement pour les médicaments à faible service médical rendu.
Cependant, le reste à charge reste significatif pour de nombreux actes médicaux, d’où l’importance de souscrire à une mutuelle appropriée.
Mutuelle : quel remboursement en Ehpad ?
Une mutuelle santé senior est cruciale pour compléter les remboursements de l’Assurance maladie et limiter les dépenses.
1. Prise en charge des soins médicaux collectifs :
- La mutuelle couvre généralement le ticket modérateur, c’est-à-dire la part non remboursée par la Sécurité sociale.
- Certaines mutuelles offrent des garanties spécifiques pour les frais liés à l’autonomie ou aux soins en Ehpad.
2. Remboursement des consultations externes :
- Les dépassements d’honoraires facturés par les spécialistes sont pris en charge selon le niveau de couverture choisi.
- Les équipements médicaux ou les actes techniques peuvent également être partiellement remboursés.
Pourquoi souscrire une mutuelle santé senior en Ehpad ?
Les résidents d’Ehpad ont des besoins spécifiques qui rendent la souscription à une mutuelle santé quasi indispensable. Voici quelques raisons :
- Réduction du reste à charge : une mutuelle permet de couvrir les soins non pris en charge par l’Assurance maladie.
- Sérénité financière : les dépenses en matière de santé peuvent rapidement augmenter, et une mutuelle aide à les anticiper.
- Adaptation aux besoins spécifiques : certaines mutuelles offrent des options sur mesure pour les résidents d’Ehpad, incluant des prestations pour l’autonomie ou le soutien psychologique.
